Trattamenti per stadio

 

Stadio

Trattamento

Follow-up

0 In situ

Il tumore e alcuni tessuti circostanti sono rimossi chirurgicamente. Generalmente non sono necessarie altre terapie.

Controllo (in particolare a pelle e linfonodi): ogni 12 mesi.

In caso di numerosi nevi melanociti multipli comuni e/o atipici può essere richiesta una valutazione semestrale.

IA

 

Il tumore e alcuni tessuti circostanti sono rimossi chirurgicamente. Generalmente non sono necessarie altre terapie.

Controllo (in particolare a pelle e linfonodi): ogni 6-12 mesi per 5 anni, quindi ogni anno.

Esami strumentali: solo in caso di necessità, sulla base dell’esito del controllo clinico.

IB

Il tumore e alcuni tessuti circostanti sono rimossi chirurgicamente + linfonodo sentinella. Generalmente non sono necessarie altre terapie.

Controllo (in particolare a pelle e linfonodi): ogni 3-12 mesi per 5 anni, quindi ogni anno.

Esami strumentali: Rx torace ed ecografia epatica ogni 6-12 mesi; ecografia delle stazioni linfonodali relative alla lesione primitiva ogni 6 mesi.

IIA

Il tumore e alcuni tessuti circostanti sono rimossi chirurgicamente + linfonodo sentinella. Potrebbero essere raccomandate terapie aggiuntive.

IIB

Il tumore e alcuni tessuti circostanti sono rimossi chirurgicamente + linfonodo sentinella. Potrebbero essere raccomandate terapie aggiuntive.

Controllo (in particolare a pelle e linfonodi): ogni 3 mesi per 2 anni, ogni 6 mesi per 3 anni, quindi ogni anno fino al 10° anno.

Esami strumentali: Rx torace ogni 12 mesi; ecografia dei linfonodi ed epatica ogni 6 mesi; ulteriori esami in caso di necessità, sulla base dell’esito del controllo clinico.

 

IIC

Il tumore e alcuni tessuti circostanti sono rimossi chirurgicamente + linfonodo sentinella. Potrebbero essere raccomandate terapie aggiuntive.

Controllo (in particolare a pelle e linfonodi): ogni 3 mesi per 2 anni, ogni 6 mesi per 3 anni, quindi ogni anno fino al 10° anno.

Esami strumentali: TAC o PET/TC ogni 6-12 mesi per i primi 3 anni, quindi annualmente fino al 5° anno; negli anni successivi Rx torace ed ecografia addominale annuale. Ecografia dei linfonodi ed ecografia epatica a ogni controllo clinico.

IIIA

IIIB

IIIC

Il tumore (se operabile) e i linfonodi, indipendentemente dal tipo di metastasi presenti nel linfonodo sentinella, sono rimossi chirurgicamente. Possono essere raccomandati ulteriori trattamenti (immunoterapia, radioterapia in casi selezionati, target therapy nel contesto di studi clinici).

III (inoperabile)

IV

Il tumore (stadio IV, operabile), i linfonodi e le metastasi sono rimossi chirurgicamente. Possono essere raccomandati ulteriori trattamenti (target therapy, immunoterapia, chemioterapia, radioterapia).

Controllo (in particolare a pelle e linfonodi): ogni 3 mesi per 2 anni, ogni 6 mesi per 3 anni, quindi ogni anno fino al 10° anno.

Esami strumentali: TAC o PET/TC ogni 3-6 mesi.

 

Si tratta di un melanoma localizzato a basso rischio, ovvero non presente anche in altre parti del corpo, la cui probabilità di diffusione è molto bassa, perché il tumore non è cresciuto a una profondità tale da consentire alle cellule tumorali di diffondersi.

La diagnosi di melanoma viene posta dopo aver effettuato una biopsia cutanea, ovvero aver rimosso chirurgicamente una piccola quantità di tessuto che viene inviato al laboratorio e analizzato al microscopio dal Patologo Medico.

Come viene trattato un melanoma in situ o in Stadio IA?

Se la diagnosi di melanoma viene confermata dal risultato della biopsia, viene eseguito un intervento chirurgico per rimuovere il neo e una porzione di tessuto sano, generalmente 1-2 cm intorno alla sede iniziale, a seconda di quanto è profondo il melanoma. Solitamente questa operazione viene eseguita in anestesia locale. In generale in questi casi non è necessario nessun trattamento adiuvante.

Da chi è composto il team medico?

Il team medico è multidisciplinare, generalmente composto da un Chirurgo, un Oncologo, un Infermiere e uno Psicologo.

Che cosa succede dopo l’intervento chirurgico?

Per i melanomi in situ o in Stadio IA non è previsto un trattamento adiuvante, considerata la buona prognosi della malattia.

In caso di melanoma in situ il controllo clinico deve essere eseguito annualmente, mentre in caso di melanoma in Stadio IA avviene ogni 6-12 mesi per 5 anni, quindi ogni anno.

Il medico indicherà, inoltre, quali segni osservare per eseguire un’autodiagnosi mensile e capire se il melanoma si ripresenta, ovvero:

  • alterazioni di altri nei
  • punti scuri, simili a nei che appaiono vicino alla sede originaria del melanoma
  • ingrossamento dei linfonodi vicino alla zona da cui è stato rimosso il melanoma.

Contatta il tuo medico se noti qualcuno di questi segni

Gli stadi IB e II di malattia hanno una maggiore probabilità di diffondere in altre parti del corpo rispetto a quelli in situ o di Stadio IA perché le cellule sono cresciute più in profondità, possono raggiungere i vasi sanguigni o linfatici ed essere trasportate in altre zone del corpo.

Come viene trattato un melanoma di Stadio IB o II?

La rimozione chirurgica del melanoma è il primo approccio terapeutico. Per ridurre il rischio che il tumore si ripresenti in futuro viene eseguita una rimozione piuttosto ampia di tessuto sano attorno al neo.

In una percentuale variabile tra il 15 e il 35%, un melanoma in Stadio IIA si ripresenta dopo la chirurgia. Questa percentuale sale a 40-70% per melanomi di Stadio IIB e IIC. La probabilità individuale che questo accada dipende dalla profondità del tumore, dall’ulcerazione e dalla diffusione nei linfonodi circostanti.

Rimozione del linfonodo sentinella

Quando il chirurgo rimuove l’area estesa attorno al melanoma può decidere di rimuovere anche un linfonodo, chiamato linfonodo sentinella, per capire se il tumore si è diffuso ai linfonodi vicini al melanoma. Se il linfonodo sentinella è negativo per la presenza di cellule tumorali, non sarà necessario alcun trattamento ulteriore. Se invece è positivo, il medico potrebbe prospettare un’altra operazione per rimuovere altri linfonodi nelle zone limitrofe a quelle del melanoma.

Terapia adiuvante

Il trattamento che viene impostato dopo la rimozione chirurgica del linfonodo ha l’obiettivo di prevenire una recidiva del tumore e viene chiamato trattamento adiuvante.

Nello Stadio IB, non è consigliato alcun trattamento adiuvante, considerata la sostanziale buona prognosi della malattia.

Nello Stadio IIA potrebbe essere considerato un trattamento con interferone a basse dosi per 18 mesi solo in caso di aumentato rischio di ricaduta.

Per lo Stadio IIB dovrebbe essere eseguito un trattamento con interferone a basse dosi per 18-24 mesi.

Per lo Stadio IIC dovrebbe essere eseguito un trattamento con interferone a basse o ad alte dosi.

L’Oncologo valuterà la possibilità di un trattamento con interferone considerando il rapporto tra il rischio di effetti indesiderati legati alla terapia e i suoi benefici.

Un’alternativa all’interferone è la possibilità di partecipare a uno degli studi clinici attualmente in corso sull’utilizzo dell’immunoterapia, delle target therapy e della radioterapia come trattamenti adiuvanti.

Da chi è composto il team medico?

Il team medico è multidisciplinare, ovvero composto da un Chirurgo, un Oncologo, un Infermiere, un Terapista occupazionale e uno Psicologo.

Che cosa succede dopo l’intervento chirurgico?

In caso di melanoma di Stadio IB, IIA e IIB è raccomandata una visita di controllo ogni 3-12 mesi per 5 anni e, successivamente, controlli oncologici e dermatologici annuali fino a 10 anni. È inoltre raccomandata una serie di esami strumentali, ovvero:

  • ecografia dei linfonodi vicini alla lesione primitiva a ogni controllo clinico
  • ecografia epatica ogni 6-12 mesi per gli Stadi IB e IIA, ogni 6 mesi per lo Stadio IIB.

L’esecuzione di ulteriori esami strumentali, quali Rx torace, TC, MRI o PET, è opzionale e a discrezione del medico sulla base della valutazione clinica.

Il melanoma in Stadio IIC prevede visite di controllo più ravvicinate: ogni 3 mesi per 2 anni, ogni 6 mesi per i successivi 3 anni e, in seguito, controlli oncologici e dermatologici annuali fino a 10 anni. Le ecografie dei linfonodi e quella epatica devono essere eseguite a ogni controllo clinico, mentre la TC o PET ogni 6-12 mesi. In alcuni casi l’Oncologo potrà valutare la necessità di eseguire ulteriori esami.

Il medico indicherà, inoltre, quali segni osservare per eseguire un’autodiagnosi mensile e capire se il melanoma si ripresenta, ovvero:

  • alterazioni di altri nei,
  • punti scuri, simili a nei che appaiono vicino alla sede originaria del melanoma,
  • ingrossamento dei linfonodi vicino alla zona da cui è stato rimosso il melanoma.
Che cosa succede se il melanoma si ripresenta?

In alcuni casi, dopo la rimozione di un melanoma di stadio IB e II si ha una guarigione, mentre in altri casi può succedere che il melanoma si ripresenti in una zona vicina. Il trattamento di questa recidiva locoregionale prevede la rimozione chirurgica della nuova area. Se questo trattamento non è in grado di eliminare il melanoma o se il tumore è troppo profondo, il medico potrebbe optare per una terapia a bersaglio molecolare se presenti mutazioni (vedi sezione I tipi di melanoma), per una immunoterapia o per la radioterapia.

Se la recidiva è a livello dei linfonodi vicini al linfonodo primario, l’Oncologo valuterà come procedere considerando il trattamento eseguito in precedenza per il tumore primario.

In caso di recidiva distale, ovvero a distanza dalla sede del tumore primario, l’Oncologo procederà secondo quanto raccomandato per il melanoma di Stadio IV.

Un’altra possibilità è la partecipazione a uno studio clinico in cui viene valutato un nuovo trattamento.

Il melanoma di Stadio III (IIIA, IIIB e IIIC) è diffuso ai linfonodi locali e potrebbero essere presenti anche metastasi.

Come viene trattato un melanoma di Stadio III?

La rimozione chirurgica del melanoma è il primo approccio terapeutico. Per il melanoma di Stadio III è indicata l’asportazione completa dei linfonodi, indipendentemente dal tipo di metastasi presenti nel linfonodo sentinella.

In caso di metastasi l’Oncologo eseguirà la valutazione di una possibile presenza di mutazioni (BRAF, NRAS e c-KIT). L’analisi dello stato mutazionale può risultare utile non solo per decidere quale terapia adiuvante intraprendere, ma anche per valutare la possibilità di essere inseriti in uno studio clinico.

La terapia adiuvante, basata sull’utilizzo di immunoterapia con interferone a basse o alte dosi, radioterapia in casi selezionati o target therapy nel contesto di studi clinici, ha lo scopo di ridurre il rischio di recidiva e prolungare la sopravvivenza.

Da chi è composto il team medico?

Il team medico è multidisciplinare, ovvero composto da un Chirurgo, un Oncologo, un Infermiere, un Terapista occupazionale e uno Psicologo.

Che cosa succede dopo l’intervento chirurgico?

In caso di melanoma di Stadio III è raccomandata una visita di controllo ogni 3 mesi per i primi 2 anni, quindi ogni 6 dal 3° al 5° anno e, successivamente, controlli oncologici e dermatologici annuali fino a 10 anni. È inoltre raccomandata una serie di esami strumentali, ovvero:

  • TC o PET ogni 6-12 mesi per i primi 3 anni, quindi annualmente fino al 5° anno; negli anni successivi Rx torace ed ecografia addominale annuale
  • ecografia dei linfonodi relativi alla lesione primitiva ed ecografia epatica a ogni controllo clinico.

L’esecuzione di ulteriori esami strumentali è opzionale e a discrezione del medico sulla base della valutazione clinica.

Il medico indicherà, inoltre, quali segni osservare per eseguire un’autodiagnosi mensile e capire se il melanoma si ripresenta, ovvero:

  • alterazioni di altri nei
  • punti scuri, simili a nei che appaiono vicino alla sede originaria del melanoma
  • ingrossamento dei linfonodi vicino alla zona da cui è stato rimosso il melanoma.

Che cosa succede se il melanoma si ripresenta?

Il melanoma di Stadio III è considerato a rischio intermedio-alto di recidiva locale o a distanza. Per tale motivo l'individuazione precoce di una recidiva attraverso lautoesame della pelle è di primaria importanza.

In caso di recidiva locale il trattamento prevede la rimozione chirurgica della nuova area. Se le sedi sono più di una può essere effettuato un trattamento laser che usa un laser a diossido di carbonio per distruggere le cellule tumorali. Se questo trattamento non è in grado di eliminare il melanoma o se il tumore è troppo profondo, l’Oncologo potrebbe optare per una chemioterapia (per via orale o in vena), un’immunoterapia o per la radioterapia.

In caso di recidiva distale, ovvero in una sede distante dal tumore primario, l’Oncologo procederà secondo quanto raccomandato per i melanomi di Stadio IV.

Un’altra possibilità è la partecipazione a uno studio clinico in cui viene valutato un nuovo trattamento.

Un melanoma in Stadio III inoperabile o IV (avanzato) significa che il tumore è diffuso dalla sede di partenza ad altre parti del corpo. Il melanoma potrebbe essere in stadio avanzato già al momento della diagnosi, oppure ripresentarsi in altre parti del corpo dopo una precedente diagnosi e trattamento. Un tumore che è diffuso in un’altra parte del corpo si definisce tumore secondario o metastasi.

 

 

 

Quali sono le principali sedi metastatiche?

Un melanoma può diffondere ovunque nel corpo, ma le sedi principali sono polmone, fegato, ossa, cervello, addome e linfonodi.

Il melanoma può causare sintomi differenti a seconda della parte del corpo in cui si è diffuso. Tuttavia potresti provare dolore a intermittenza che potrebbe non essere dovuto al melanoma. Parla con il medico o con l’infermiere dei sintomi che ti preoccupano di più. Potrebbero non essere correlati al tumore, ma se lo sono meglio intervenire prima possibile.


Quali sono i principali trattamenti?

Se indicato (nello stadio IV), l’intervento chirurgico può garantire un periodo di assenza di malattia variabile da alcuni mesi ad anni. L’obiettivo dell’intervento chirurgico è quello di rimuovere i tumori che si sono diffusi in altre aree del corpo (metastectomia). Se con l’intervento è possibile rimuovere tutte le metastasi si parla di metastectomia completa.

Se la chirurgia consente di rimuovere tutte le metastasi l’Oncologo può considerare l’inizio di una terapia adiuvante.

Nei casi inoperabili vi è comunque la possibilità di un trattamento sistemico quale:

  • target therapy
  • immunoterapia
  • chemioterapia.

Come viene effettuata la scelta del trattamento più adeguato?

Nel caso del melanoma avanzato, il trattamento più adeguato dipende da:

  • sede di diffusione del tumore
  • sintomi
  • trattamenti precedenti
  • mutazioni genetiche a livello del tumore.

La scelta del trattamento può essere difficile e varia da persona a persona. Il trattamento non guarisce il melanoma, ma può ridurne le dimensioni e tenere la malattia sotto controllo per un certo periodo di tempo. La maggior parte delle persone che decide di ricevere un trattamento per la fase avanzata di malattia generalmente prova più di un trattamento.

È importante parlare con il tuo medico per capire quanto il trattamento influenzerà la tua vita quotidiana, in termini di effetti indesiderati e necessità di recarsi in ospedale. Soprattutto è bene capire quale obiettivo ci si pone con questa terapia (controllo della malattia).


Target therapy

Per target therapy si intende la terapia che ha come bersaglio geni specifici o specifiche proteine che determinano la crescita e la sopravvivenza delle cellule tumorali. Grazie alla loro selettività, queste terapie sono in grado di arrestare la crescita e la diffusione del tumore con effetti indesiderati limitati verso le cellule sane.

La mutazione genetica più comune nel melanoma è a carico del gene BRAF (V600E), osservata nel 50% circa dei melanomi cutanei. La mutazione BRAF comporta la sintesi della proteina B-Raf in forma anomala che induce la rapida crescita e divisione delle cellule tumorali. Inoltre, la mutazione BRAF è in grado di attivare le proteine mek che stimolano la replicazione e la sopravvivenza delle cellule tumorali.

Con la disponibilità della target therapy è cambiato il paradigma di cura del melanoma, grazie alla possibilità di scegliere un farmaco ad azione mirata sulla specifica mutazione.

Il trattamento con BRAF-inibitori, dabrafenib e vemurafenib, + MEK-inibitori, trametinib o cobimetinib è raccomandato in tutti i casi che presentino la mutazione V600.

Dabrafenib e vemurafenib hanno dimostrato di ridurre la massa tumorale e, di conseguenza, di ritardare il peggioramento della malattia e prolungare la sopravvivenza.

Gli effetti indesiderati riportati più frequentemente riguardano la cute: irritazioni cutanee, ispessimento cutaneo, secchezza, fotosensibilità (con vemurafenib).

Dabrafenib e vemurafenib sono somministrati per via orale, due volte al giorno e il trattamento deve essere proseguito il più a lungo possibile.

 

Il MEK inibitore viene assunto per via orale, una volta al giorno e il trattamento deve essere proseguito il più a lungo possibile.


Immunoterapia

Ipilimumab è un anticorpo monoclonale che agisce contro lantigene 4 del linfocita T citotossico (CTLA-4), un regolatore chiave dellattività delle cellule T. Ne risulta un aumento numerico delle cellule T effettrici reattive che si mobilitano per attaccare le cellule tumorali.

Due studi clinici hanno dimostrato un aumento della sopravvivenza nei pazienti trattati con ipilimumab rispetto a quelli che hanno ricevuto la chemioterapia.

Poiché il farmaco attiva il sistema immunitario, può determinare effetti avversi autoimmuni (immunità contro le cellule dell’organismo stesso) anche gravi. I più comuni sono infiammazioni del colon, problemi epatici, reazioni cutanee o infiammazioni ghiandolari. Per questi motivi è necessario uno stretto monitoraggio durante il trattamento.

Viene somministrato per infusione endovenosa ogni 3 settimane per 4 cicli.

Pembrolizumab e nivolumab sono anticorpi anti PD-1 che agiscono bloccando l’interazione tra il recettore PD-1 (proteina della morte cellulare programmata) espresso sui linfociti T e la proteina PD-L1 espressa sulle cellule tumorali. Il recettore PD-1 è un regolatore negativo dell’attività delle cellule T che ha dimostrato di essere coinvolto nel controllo delle risposte immunitarie di queste cellule. Di fatto, gli anticorpi anti PD-1 aumentano la capacità del sistema immunitario di distruggere le cellule tumorali.

Questi anticorpi hanno dimostrato di ridurre i tumori, rallentare la progressione di malattia e migliorare la sopravvivenza. Anche per gli anticorpi anti PD-1, gli effetti indesiderati più comuni sono correlati all’attività del sistema immunitario e comprendono affaticamento, diarrea, nausea, eritema e prurito, artralgia, perlopiù di entità da lieve a moderata.

Sono somministrati per infusione endovenosa ogni 2 settimane (nivolumab) o ogni 3 (pembrolizumab).


Chemioterapia

In alcune situazioni la chemioterapia può aiutare a ridurre sia le dimensioni del melanoma, sia i sintomi. Nella scelta della terapia i medici valutano il rapporto tra i rischi legati alla terapia e i benefici. Il farmaco più usato è dacarbazina, talvolta somministrato in combinazione con carmustina, vinblastina o cisplatino. Temozolomide, somministrato per via orale, e fotemustina, somministrato per infusione endovenosa, sono due alternative al trattamento con dacarbazina.

A oggi, la chemioterapia trova indicazione dopo il trattamento con BRAF-inibitori, nei pazienti con mutazione BRAF V600, o con target therapy.


Radioterapia

In specifiche condizioni cliniche, anche la radioterapia può aiutare a ridurre le dimensioni del melanoma e la sintomatologia. In presenza di metastasi cerebrali, lesioni ossee sintomatiche o a rischio di frattura il trattamento radiante può offrire un beneficio.


Da chi è composto il team medico?

Il team medico è multidisciplinare, ovvero composto da un Chirurgo, un Oncologo, un Infermiere, un Terapista occupazionale e uno Psicologo.


Gli studi clinici

Molti studi clinici sono in corso per valutare l’efficacia di trattamenti nel melanoma avanzato.

Si stanno sperimentando, in particolare, nuove immunoterapie e target therapy, nonché combinazioni tra chemioterapia, immunoterapie e target therapy.

 

Parla con il tuo medico dell’opportunità di partecipare a uno studio clinico.