Incidenza del melanoma in età fertile

Nella fascia di età da 20 a 45 anni, corrispondente all’età riproduttiva, il melanoma è, in Italia, la terza neoplasia per incidenza nel sesso femminile, dopo il tumore della mammella e della tiroide. La buona curabilità (sopravvivenza a 5 anni 85,4%) fa sì che oltre 70.000 donne hanno avuto una pregressa diagnosi di melanoma, delle quali più della metà sono nella fascia di età fertile e la maggioranza di esse possono essere considerate guarite. L’associazione melanoma gravidanza è un evento meno raro di quanto si pensi e, in alcune pubblicazioni, è al primo posto per gravidanze in donne con anamnesi di neoplasia (5-10 casi ogni 100.000 gravidanze).

Le ragioni di questa associazione si spiegano con la frequenza della malattia nell’età fertile, e la buona curabilità. Inoltre, nel mondo occidentale, e in Italia in particolare, la tendenza a rinviare l’età della prima, a volte unica, gravidanza, aggiunge problematicità nel non poter procrastinare ulteriormente la decisione al momento più opportuno. D’altro canto anche il riscontro di un melanoma in corso di gravidanza genera ansia, paura, insicurezza, e talvolta maggiore allarme del necessario sia nella donna che nella famiglia e spesso anche nell’équipe medica, se non preparata ad affrontare queste situazioni. 

Desiderare, decidere, trovarsi ad affrontare una gravidanza dopo una diagnosi di melanoma o diagnosticare un melanoma in una paziente gravida richiede la gestione di aspetti a volte complessi, la valutazione corretta dei rischi e delle motivazioni, la capacità di supportare la paziente e la famiglia in questo percorso importante, delicato, unico. È un percorso che va gestito da un’équipe multidisciplinare che deve contemplare dermatologo, ginecologo, chirurgo, oncologo medico, psicologo, medico di base, genetista.

Le domande più frequenti che vengono poste dalle donne e dai colleghi si possono riassumere in:

  1. Il rischio di sviluppare melanoma aumenta in corso di gravidanza?
  2. Un melanoma diagnosticato in gravidanza ha una prognosi peggiore?
  3. In caso di melanoma diagnosticato in gravidanza che cosa fare?
  4. Le donne con pregresso melanoma devono evitare successive gravidanze?
  5. Come trattare una recidiva di melanoma in corso di gravidanza?
  6. È possibile la terapia ormonale anticoncezionale o sostitutiva?

Rischio di melanoma in corso di gravidanza

In corso di gravidanza vi è un aumento dell’ormone MSH (ormone stimolante la produzione di melanina), di estrogeni e di progesterone che possono indurre un incremento di pigmentazione dei nevi e, nelle donne più giovani, insorgenza di nuovi nevi, mentre l’incremento dimensionale è più frequentemente legato alla fisiologica espansione cutanea di alcune aree corporee. In uno studio prospettico, l’osservazione nel tempo con documentazione fotografica di 129 lesioni pigmentate in donne gravide ha dimostrato un incremento dal primo al terzo trimestre nel 6,2% delle stesse. Non vi è nessuna evidenza inoltre che estrogeni e progesterone favoriscano l’insorgenza di melanoma o stimolino la sua crescita. In gravidanza vi è un fisiologico calo delle difese immunitarie che ha indotto a temere una ridotta sorveglianza tumorale e un più veloce accrescimento di eventuali neoplasie. I cambiamenti immunologici che si osservano in gravidanza sono selettivi e finalizzati alla tolleranza del feto da parte della madre, ma va sottolineato che persiste un’immunità idonea a proteggere sia madre sia feto dagli agenti patogeni. L’immunità innata infatti rimane intatta, le risposte adattative regolatorie sono invece aumentate, mentre sono ridotte le risposte citotossiche adattative, si crea pertanto uno stato immunologico più tollerogenico. Non ci sono comunque evidenze che questi cambiamenti immunologici favoriscano l’insorgenza e lo sviluppo del melanoma, anche se associati a un ridotto controllo delle cellule tumorali, quando presenti. L’unica raccomandazione è pertanto quella di educare tutte le donne, soprattutto quelle a maggior rischio (fototipo I e II, più di 50 nevi, presenza di nevi displastici, o familiarità per melanoma), a controllare più frequentemente i nevi nel corso della gravidanza, segnalando tempestivamente le variazioni in dimensioni, forma e colore. In caso di dubbio alla valutazione dermatoscopica, è preferibile l’asportazione con margine di 2 mm e l’analisi istologica, segnalando al patologo la presenza di gravidanza. Per l’anestesia locale non ci sono controindicazioni all’uso di lidocaina o bupivicaina, fatte salve eventuali intolleranze individuali.

Rischio di melanoma in corso di gravidanza

Il melanoma è una delle neoplasie più frequenti nell’età fertile e ai primi posti nell’associazione fra neoplasia e gravidanza. Pur non sottovalutando le cautele, le difficoltà prognostiche, la frequenza di secondi primitivi, le implicazioni di una gravidanza e anche le pubblicazioni negative al riguardo, non vi sono elementi per sconsigliare in modo generico una gravidanza dopo la diagnosi di malattia né per non trattare o sottotrattare la malattia se diagnosticata in gravidanza. L’unica raccomandazione è quella di intensificare i controlli e l’attenzione nelle pazienti che manifestano questo desiderio e di seguire con un’équipe idonea quelle che si ammalano in corso di gravidanza.