Incidenza del melanoma in età fertile

Nella fascia di età da 20 a 45 anni, corrispondente all’età riproduttiva, il melanoma è, in Italia, la terza neoplasia per incidenza nel sesso femminile, dopo il tumore della mammella e della tiroide. La buona curabilità (sopravvivenza a 5 anni 85,4%) fa sì che oltre 70.000 donne hanno avuto una pregressa diagnosi di melanoma, delle quali più della metà sono nella fascia di età fertile e la maggioranza di esse possono essere considerate guarite. L’associazione melanoma gravidanza è un evento meno raro di quanto si pensi e, in alcune pubblicazioni, è al primo posto per gravidanze in donne con anamnesi di neoplasia (5-10 casi ogni 100.000 gravidanze).

Le ragioni di questa associazione si spiegano con la frequenza della malattia nell’età fertile, e la buona curabilità. Inoltre, nel mondo occidentale, e in Italia in particolare, la tendenza a rinviare l’età della prima, a volte unica, gravidanza, aggiunge problematicità nel non poter procrastinare ulteriormente la decisione al momento più opportuno. D’altro canto anche il riscontro di un melanoma in corso di gravidanza genera ansia, paura, insicurezza, e talvolta maggiore allarme del necessario sia nella donna che nella famiglia e spesso anche nell’équipe medica, se non preparata ad affrontare queste situazioni. 

Desiderare, decidere, trovarsi ad affrontare una gravidanza dopo una diagnosi di melanoma o diagnosticare un melanoma in una paziente gravida richiede la gestione di aspetti a volte complessi, la valutazione corretta dei rischi e delle motivazioni, la capacità di supportare la paziente e la famiglia in questo percorso importante, delicato, unico. È un percorso che va gestito da un’équipe multidisciplinare che deve contemplare dermatologo, ginecologo, chirurgo, oncologo medico, psicologo, medico di base, genetista.

Le domande più frequenti che vengono poste dalle donne e dai colleghi si possono riassumere in:

  1. Il rischio di sviluppare melanoma aumenta in corso di gravidanza?
  2. Un melanoma diagnosticato in gravidanza ha una prognosi peggiore?
  3. In caso di melanoma diagnosticato in gravidanza che cosa fare?
  4. Le donne con pregresso melanoma devono evitare successive gravidanze?
  5. Come trattare una recidiva di melanoma in corso di gravidanza?
  6. È possibile la terapia ormonale anticoncezionale o sostitutiva?

Trattamento del melanoma diagnosticato in corso di gravidanza

Qualora l’esame istologico confermi la diagnosi di melanoma, il trattamento deve essere conforme al rischio della lesione; pur con tutte le cautele e il supporto psicologico necessari e le specificità legate alla settimana di gravidanza, alla sede del melanoma e alle sue caratteristiche prognostiche, non bisogna né procrastinare il trattamento né sottotrattare la lesione. I dati di letteratura evidenziano che circa il 90% dei melanomi diagnosticati in gravidanza è comunque non metastatico ed adeguatamente trattabile, nonostante la gravidanza in corso; questo è il primo dato da condividere con la paziente. Sono riportate anche serie di pazienti con stadio più avanzato, ma se si controlla l’anno di diagnosi sono quasi tutte precedenti il 2000. Il trattamento deve essere identico a quello indicato al di fuori della condizione di gravidanza. È raccomandato un allargamento a 0,5 cm di margine sano per il melanoma in situ, di 1 cm per le lesioni fino a 2 mm di spessore e a 2 cm di margine per lesioni superiori ai 2 mm. L’allargamento può essere eseguito in anestesia locale, nella quasi totalità dei casi. Nelle lesioni maggiori di 0,75 mm o con presenza di ulcerazione è consigliato associare la biopsia del linfonodo sentinella. Per la linfoscintigrafia è consigliato l’uso di radiotracciante a breve emivita, come il nanocolloide tecnezio-99, che consente di esporre il feto a meno di 5 mGy, dose ritenuta trascurabile per il rischio di malformazioni fetali dalla società statunitense di medicina nucleare. La sicurezza della procedura è provata dall’assenza di effetti collaterali segnalati per il feto. Nella ricerca del linfonodo sentinella va invece evitato l’uso della colorazione vitale con blu isosulfano, per la segnalazione di reazioni allergiche anche gravi in corso di gravidanza. Nel caso non sia possibile la biopsia del linfonodo sentinella in anestesia locale e si renda necessario posporla a dopo il parto (l’anestesia generale è comunque fattibile dopo il primo trimestre con opportune cautele), è preferibile fare comunque la linfoscintigrafia, soprattutto nelle lesioni del tronco e del capo-collo, perché conoscendo la via di drenaggio linfatico è più facile il monitoraggio ecografico della stessa nel corso della gravidanza, consentendo un rilievo più precoce di eventuali metastasi linfonodali. Fatta eccezione delle ecografie delle stazioni linfonodali e dell’addome – che devono essere sempre incluse nella stadiazione in corso di gravidanza – andrebbero invece evitate le indagini radiologiche, a meno che non siano ritenute indispensabili per una più accurata definizione dello stadio di malattia, a fronte di un forte dubbio o sospetto clinico. Sono consigliati controlli oncologici mensili fino al parto, allo scopo di rilevare il prima possibile qualsiasi evoluzione e anche per tranquillizzare e supportare la paziente. In caso di linfonodo sentinella positivo, la linfoadenectomia, se indicata per rischio elevato di linfonodi metastatici aggiuntivi viene dilazionata a dopo il parto. In caso di metastasi linfonodali macroscopiche, la linfoadenectomia può essere effettuata dal secondo trimestre, anche se a livello inguinale i problemi di compressione cavale aggravano il rischio di linfedema e ne consigliano il rinvio, cercando di anticipare il parto al primo momento possibile.

Trattamento del melanoma diagnosticato in gravidanza
Trattamento melanoma in gravidanza

Dopo la 24a settimana di gravidanza, se indicato dallo stadio e dal rischio di metastasi è comunque possibile una stadiazione che non superi l’esposizione fetale di 50 mSv. In questo caso, è meglio avvalersi della consulenza, oltre che del radiologo, anche di un fisico sanitario – figura professionale presente in tutte le unità di radioterapia-medicina nucleare, che è in grado di calcolare le diverse esposizioni e rischi nonché le possibili schermature. Situazioni di malattia più grave o clinicamente metastatica, oltre che rare, sono talmente specifiche e uniche da rendere impossibile la definizione di regole generali di comportamento. Sicuramente, ogni caso va affrontato collegialmente a seconda della pericolosità della situazione, del periodo di gravidanza, delle preferenze della coppia, dell’età della paziente. L’anticipo del parto deve essere considerato solo quando ritardare il trattamento mette in pericolo la vita della madre. La quasi totalità delle gravidanze ha un esito positivo con neonati senza malformazioni, anche nei casi trattati in passato con chemio- o radioterapia nell’ultimo trimestre. La maggioranza degli studi pubblicati è riferita a un periodo precedente alla disponibilità dei nuovi farmaci a bersaglio immunologico ed a bersaglio molecolare, per i quali, data la loro teratogenicità, ne viene sconsigliato l’utilizzo in corso di gravidanza. È stato riportato un caso di aborto alla 19a settimana in corso di trattamento con vemurafenib (BRAF inibitore). Ipilimumab (anti-CTLA-4) passa la placenta e nelle scimmie sono stati riportati aborti, morte fetale, prematurità e malformazioni del tratto urogenitale. Per gli anticorpi anti-PD1 ed anti-PD-L1, non ci sono dati sull’uomo, ma nei topi il loro utilizzo porta alla perdita del feto. Poiché l’asse PD1/PDL1 è fondamentale a livello placentare per la regolazione dei linfociti T e per la tolleranza del feto da parte della madre, è logico aspettarsi effetti sfavorevoli con il loro utilizzo in corso di gravidanza. Infine, mancano dati di letteratura sugli effetti di un’interruzione volontaria della gravidanza, raramente necessaria, sulla prognosi della malattia. Nell’esperienza di un oncologo italiano in un numero limitato di pazienti recidivate, l’interruzione volontaria della gravidanza non sembra aver influito sul decorso della malattia; in un caso, è stata registrata una remissione completa di lesioni epatiche e cerebrali a più di 10 anni dall’interruzione.

Il melanoma è una delle neoplasie più frequenti nell’età fertile e ai primi posti nell’associazione fra neoplasia e gravidanza. Pur non sottovalutando le cautele, le difficoltà prognostiche, la frequenza di secondi primitivi, le implicazioni di una gravidanza e anche le pubblicazioni negative al riguardo, non vi sono elementi per sconsigliare in modo generico una gravidanza dopo la diagnosi di malattia né per non trattare o sottotrattare la malattia se diagnosticata in gravidanza. L’unica raccomandazione è quella di intensificare i controlli e l’attenzione nelle pazienti che manifestano questo desiderio e di seguire con un’équipe idonea quelle che si ammalano in corso di gravidanza.